關于進一步開展高血壓、糖尿病中醫藥健康管理試點工作的通知

關于進一步開展高血壓、糖尿病中醫藥健康管理試點工作的通知

各基層醫療衛生單位：

為創新我區慢病健康管理服務，擴大中醫藥健康管理服務范圍，深入推進“全國基層中醫藥工作先進單位”創建工作，充分發揮中醫藥在基本公共衛生服務工作中的預防保健特色優勢，全面做好國家基本公共衛生服務中醫藥服務項目高血壓病、糖尿病患者中醫健康管理和中醫健康教育工作，決定進一步開展高血壓、2型糖尿病患者中醫藥健康管理試點工作。

一、指導思想

以習近平總書記在全國衛生與健康大會上的講話精神為指導，堅持繼承發揚中醫“治未病”理念，探索實現“治未病”理念的有效途徑和模式，構建中醫藥預防保健服務體系，加快推進中醫藥事業全面協調發展，發揮中醫藥在疾病預防、健康促進中的優勢作用，促進全縣基本公共衛生服務特別是慢性病防治工作的深入開展，為廣大群眾提供成熟適宜的“簡、便、驗、廉、安全有效”的中醫藥健康服務。

二、工作目標

通過開展國家基本公共衛生服務中醫藥服務項目工作，對我區試點機構已納入基本公共衛生服務管理的高血壓病、糖尿病患者（確診和新發現）每年至少進行1次中醫辨證分析和中醫健康干預，綜合運用中醫藥適宜技術和方法改善高血壓病、糖尿病患者健康狀況、提高生活質量以及防治并發癥，提高其中醫保健知識知曉率及健康行為的形成率。通過強化目標管理，最終實現管理人群的血壓控制達標率、血糖控制達標率、健康知識普及率比管理前提高。

三、試點機構

新浦社區衛生服務中心、海州社區衛生服務中心、浦西社區衛生服務中心、孔望山社區衛生服務中心、新南社區衛生服務中心。

四、工作內容

（一）篩選管理對象

轄區內常住居民中已納入基本公共衛生服務管理的高血壓病、2型糖尿病患者。

（二）登記管理記錄

對確定納入中醫藥健康管理服務的高血壓病、2型糖尿病患者進行登記管理，運用中醫四診對患者健康狀態進行評估，綜合運用中醫藥適宜技術和方法指導患者合理應用中藥、飲食調養、生活起居、養生鍛煉、按摩調養、情志調攝等，服務記錄統一采用《海州區高血壓患者中醫健康管理表》（附件1）、《海州區2型糖尿病患者中醫健康管理表》（附件2）。

（三）健康體檢項目

每年至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重指數、體格檢查、眼底。輔助檢查完成血常規、尿常規、大便常規、空腹血糖、血脂、肝功能、腎功能、心電圖、B超等西醫查體，開展“中醫體質辨識”，給予中醫藥預防保健指導。　

五、工作督導與評估

區衛健委組織對中醫健康管理和健康教育工作進行督導，對工作中發現的難點問題及時進行指導。每年對慢性病患者中醫健康管理和健康教育工作開展不少于2次督導檢查。督導內容主要有項目工作進度、高血壓病和2型糖尿病患者中醫健康管理和干預情況等。

項目試點結束后，區衛健委將組織專家對項目開展情況進行綜合評價，得出分析資料，用以指導今后我區基本公共衛生服務中醫藥服務項目工作更進一步深入開展。

附件：1.海州區高血壓患者中醫健康管理表　

2.海州區2型糖尿病患者中醫健康管理表

海州區衛生健康委員會

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2019年8月6日

附件1

海州區高血壓患者中醫健康管理表

姓名：性別：

身份號：

本次隨訪時間：年月日

填表人：

診斷：□西醫：高血壓病（年齡≥35歲）　□中醫：眩暈
1.本次隨訪血壓：　　　　　　　　　/　　　　　　mmHg
2.　證　　型： □陰虛陽亢證　　□氣血兩虛證　　□痰瘀互結證　　￡　腎精不足證 ￡腎陽虧虛證　　￡沖任失調證　　□其他：
3.針對本次隨訪采取的相關干預措施	□規范治療 □中醫健康指導（根據證型） （1）￡飲食調養：￡茶飲　￡食療 （2）□生活起居 （3）□養生鍛煉 （4）□按摩調養：￡體穴按壓　￡中藥足浴 （5）□情志調攝 （6）□其他特色干預（具體內容）
4.本次隨訪評估： 血壓控制情況：　　　　　　　□良好　　　　□一般　　　　□較差　　　 患者依從性：　　　　　　　　　□良好　　　　□一般　　　　□較差　　 中醫健康管理依從性：　□良好　　　　□一般　　　　□較差
5.下次隨訪時間：年月日

注：參照國家中醫藥管理局《基本公共衛生服務中醫健康管理技術規范（試行）》的診斷分型、服務要求、管理程序，針對不同的證型進行中醫保健干預，并按照有關要求進行隨訪、評估。

附件2

海州區2型糖尿病患者中醫健康管理表

姓名：性別：

身份號：

本次隨訪時間：年月日

填表人：

診斷：□西醫：2型糖尿病（年齡≥35歲）□中醫：消渴
1.本次隨訪血糖：mmol/L
2.證型：　　□陰虛燥熱癥　　　　□陰陽兩虛證 　　　　　　　　　　　　　□氣陰兩虛證　　　　□其他（請注明）：
3.針對本次隨訪采取的相關干預措施	□規范治療 □中醫健康指導（根據證型） （1）□飲食調養：□茶飲　　□食療 （2）□生活起居 （3）□養生鍛煉：□預防保健操　　□其他 （4）□按摩調養：□按摩　　□足浴　　□艾灸 （5）□情志調攝 （6）□其他特色干預（具體內容）
4.本次隨訪評估： 血糖控制情況：　　　　　　　□良好　　　　□一般　　　　□較差　　　 患者依從性：　　　　　　　　　□良好　　　　□一般　　　　□較差　　 中醫健康管理依從性：　□良好　　　　□一般　　　　□較差
5.下次隨訪時間：年月日

注：參照國家中醫藥管理局《基本公共衛生服務中醫健康管理技術規范（試行）》的診斷分型、服務要求、管理程序，針對不同的證型進行中醫保健干預，并按照有關要求進行隨訪、評估。